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提携クリニック受診予約フォーム

※こちらの予約フォームは、Trans Medの医療通訳をご利用の方のみご予約可能です。医療通訳を希望されない方は、直接クリニックへご連絡ください。
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※クリニックから至急で連絡が必要な場合もございますので、 お電話番号をお持ちの方はできるだけ記入してください。

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※医療通訳アシストサービスは、日本の海外旅行医療保険のみキャッシュレスでサービスが受けられます。(但し既往症は除く)カナダの私的保険、BC州やオンタリオ州の公的医療保険(MSP、OHIP)では通訳アシストサービス費がカバーされませんので、有料となります。詳細はこちらをご確認ください。

お持ちの保険を選択してください*

※保険会社名は、保険証券をご確認ください。Allianzの保険をお持ちの方はメインランドクリニックで、TuGo、Student Guard(Guard Me)のいずれかをお持ちの方はコーストメディカルにて、診察料のキャッシュレス受診が可能です。(通訳費は保険対象外となりますが、お持ちの保険と希望する提携クリニックによって、医療通訳サービスを含む場合もありますので、このご予約の返信にて詳細をご案内いたします。)

※保険会社名は、必ずお持ちの保険証券の記載をご確認下さい。保険代理店(保険を販売する会社)と保険会社は異なります。

日本語医療通訳を*

【注意:必ずお読みください】カナダの私的保険(留学生保険・ビジター保険)では、医療通訳費用はカバーされません。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備(現金・クレジットカード・VisaまたはMaster付きデビッドカード)をお願いいたします。

【注意:必ずお読みください】カナダの公的医療保険(MSP・OHIP)では、医療通訳費用はカバーされません。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備(現金・クレジットカード・VisaまたはMaster付きデビッドカード)をお願いいたします。

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診察希望日

当日希望の場合はなるべくお電話ください(各連絡先はこちら)。希望日がある場合は下記に記入してください

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第2希望日

第3希望日

症状*
初診・再診:
服用中の薬*
服用中の薬名を記入してください:
事故日・発症日*
保険加入後、保険の有効期間内に新しく始まった症状ですか?*

※保険加入後新しく発症した症状のみ、日本の海外旅行保険の対象になります。加入前に発症している症状ではキャッシュレスサービスで受診いただけませんのでご注意ください。詳しくはこちらをご参照ください。

Trans Medの医療通訳アシストサービスをどちらでお知りになりましたか?:
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