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提携クリニック受診予約フォーム

※こちらの予約フォームは、Trans Medの医療通訳をご利用の方のみご予約可能です。医療通訳を希望されない方は、直接クリニックへご連絡ください。

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年 月 日
電話番号：

※クリニックから至急で連絡が必要な場合もございますので、 お電話番号をお持ちの方はできるだけ記入してください。

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お持ちの保険の種類*：

※医療通訳アシストサービスは、日本の海外旅行医療保険のみキャッシュレスでサービスが受けられます。（但し既往症は除く）カナダの私的保険、BC州やオンタリオ州の公的医療保険（MSP、OHIP）では通訳アシストサービス費がカバーされませんので、有料となります。詳細はこちらをご確認ください。

お持ちの保険を選択してください*：

※保険会社名は、保険証券をご確認ください。Allianzの保険をお持ちの方はシティスクエアメディカルで、診察料のキャッシュレス受診が可能です。（通訳費は保険対象外となりますが、お持ちの保険と希望する提携クリニックによって、医療通訳サービスを含む場合もありますので、このご予約の返信にて詳細をご案内いたします。）

※保険会社名は、必ずお持ちの保険証券の記載をご確認下さい。保険代理店（保険を販売する会社）と保険会社は異なります。

日本語医療通訳を*：

【注意：必ずお読みください】カナダの私的保険（留学生保険・ビジター保険)では、医療通訳費用はカバーされません。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備（現金・クレジットカード・VisaまたはMaster付きデビッドカード）をお願いいたします。

【注意：必ずお読みください】カナダの公的医療保険（MSP・OHIP)では、医療通訳費用はカバーされません。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備（現金・クレジットカード・VisaまたはMaster付きデビッドカード）をお願いいたします。

受診エリア*：
受診希望する提携クリニック*：

診察希望日

※当日希望の場合はなるべくお電話ください（各連絡先はこちら)。希望日がある場合は下記に記入してください

第1希望日

第2希望日

第3希望日

症状*：
初診・再診：
服用中の薬*：
服用中の薬名を記入してください：
事故日・発症日*：
保険加入後、保険の有効期間内に新しく始まった症状ですか？*：

※保険加入後新しく発症した症状のみ、日本の海外旅行保険の対象になります。加入前に発症している症状ではキャッシュレスサービスで受診いただけませんのでご注意ください。詳しくはこちらをご参照ください。

Trans Medの医療通訳アシストサービスをどちらでお知りになりましたか？：
旅行・留学エージェント名、学校名、その他の広告名を記入してください：