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日本語通訳スタッフの派遣予約フォーム

Trans Medでは提携するクリニック以外にも、医療通訳アシストスタッフを派遣しております。
専門医、検査機関（MRI、マンモグラフィーなど）、ER（救急）等の医療機関への同行も可能です。下記のフォームより医療通訳アシストスタッフの派遣をご予約ください。
また、その他研修や会議の通訳も行っておりますので、こちらのその他のお問合せフォームよりご連絡ください。

氏名 (漢字)*：
氏名 (ローマ字)*：
性別*：
生年月日*：
年 月 日
電話番号：
※クリニックから至急で連絡が必要な場合もございますので、お電話番号をお持ちの方は、できるだけご記入下さい。
Email*：
現在のビザの種類：
お持ちの保険の種類*：

※医療通訳アシストサービスは、日本の海外旅行医療保険のみキャッシュレスでサービスが受けられます。カナダの私的保険、BC州やオンタリオ州の公的医療保険（MSP、OHIP）では通訳アシストサービス費がカバーされませんので、実費での有料となります。料金その他詳細はこちらをご確認ください。
お持ちの保険を選択してください*：
日本語医療通訳を*：

【注意：必ずお読みください】カナダの公的医療保険（MSP・OHIP)では、医療通訳費用はカバーされません。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備（現金・クレジット・デビッド）をお願いいたします。
日本語医療通訳を*：

【注意：必ずお読みください】保険をお持ちでない場合は医療通訳費用は実費となります。医療通訳の費用については、BC州はこちら、オンタリオ州はこちらの料金表をご参考の上、当日お支払いのご準備（現金・クレジット・デビッド）をお願いいたします。
お住まいの都市*：
医療通訳アシストスタッフの派遣を希望するエリアの詳細を記入してください：

※Trans Medのサービス圏外エリアでは医療通訳アシストスタッフの派遣の対応を行っておりませんが、電話でのご相談を承る事は可能ですのでまずはバンクーバー： 604-339-6777、トロント： 416-820-5448、ヒューストン： 346-467-1858までお電話ください。
診察希望日
※当日希望の場合はなるべくお電話ください（各連絡先はこちら)。希望日がある場合は下記にご記入ください
第1希望日

第2希望日

第3希望日

症状・コメント*：
服用中の薬*：
服用中の薬名を記入してください：
事故日・発症日*：
保険加入後、保険の有効期間内に新しく始まった症状ですか？*：

※保険加入後新しく発症した症状のみ、日本の海外旅行保険の対象になります。加入前に発症している症状ではキャッシュレスサービスで受診いただけませんのでご注意ください。詳しくはこちらをご参照ください。
Trans Medの医療通訳アシストサービスをどちらでお知りになりましたか？：
旅行・留学エージェント名、学校名、その他の広告名を記入してください：